EUGEN MÜNCH/STEFAN SCHEYTT: NETZWERKMEDIZIN. EIN UNTERNEHMERISCHES KONZEPT FÜR DIE ALTERSDOMINIERTE GESUNDHEITSVERSORGUNG. 2014

Eugen Münch ist Gesinnungstäter. Der Gründer der Rhönkliniken hat jetzt, nach langer Börsenschlacht den Großteil seiner Kliniken an die Freseniusgruppe, Betreiber der Helios-Kliniken, verkauft. Seinem Vorhaben, einen Anbieter zu schaffen, dessen Kliniken von jedem Punkt Deutschlands maximal 100 km entfernt zu sein, ist er damit sehr viel näher gekommen.
 
Nicht der einzige Grund, sich das Konzept genauer anzusehen. Das Konzept hat das Potential, die alternativlose gesundheitspolitische Diskussion zu bereichern. Es stellt eine dynamische, entwicklungsfähige Alternative zum  honorigen, aber durch Politik und G-BA unflexibel organisierten Gesundheitssystem dar.
 
Deshalb kurz die Zusammenfassung der zentralen Kritikpunkte am derzeitigen Gesundheitswesen und die Eckpunkte des von Münch “Assekurante Krankenvollversorgung” (AKV) genannten Konzeptes in Schlagworten.
 

GEDANKEN ZUM JETZIGEN GESUNDHEITSWESEN


Ökonomie und Ethik sind keine Widersprüche

 
Es geht darum, das moralisch wünschenswerte ökonomisch optimal zu ermöglichen. „Es ist nicht die Ökonomie, welche die Ethik der Medizin gefährdet, sondern die Medizin gefährdet ethische Grundsätze, wenn sie ökonomische Grundsätze missachtet” (S.18). Der Kritik der Ökonomisierung der Gesundheitswirtschaft begegnet er mit dem Verweis darauf, dass jeder Arzt seinem Patienten die Ressource Zeit “ökonomisch zur Verfügung stellt”.
 

Die USA sind kein Vorbild

Es geht Münch um eine gute Gesundheitsversorgung für alle. Weil die USA den meisten Patienten die besten Behandlungen vorenthält, versäumt sie es, ökonomische Skaleneffekte freizusetzen und Behandlungsformen zu verbessern. Ein positives Modell ist für ihn der indische Chirurg Devi Shelly, der 19 Kliniken mit mehr als 13.000 Betten betreibt. Devi Shelly hat mehr als 30.000 Patienten am Herzen operiert. Die Kliniken sind von der Joint Commission international akkreditiert. Der Preis für eine Koronararterien-Bypass-Operation liegt in diesen Kliniken bei 1500 €, in Deutschland bei 12.000-15.000€, in USA bei 15.000-30.000€, andere Kliniken in Indien bewegen sich ebenfalls auf einem (den USA und Deutschland) ähnlichen Kostenniveau.
 
Die Idee ist, durch die Industrialisierung der Medizin sehr gute Qualität zu besseren Preisen zu erzielen. 
 

Rationalisierung vor Rationierung

Die Rhön-Kliniken sind für Münch das Modell für das von ihm favorisierte Konzept. Ziel ist es, die Krankenhausleistungen durch Kostendegression so verfügbar zu machen, dass hohe Nachfragemengen erreicht werden können. Seinen Angaben nach liegen die Krankenhauskosten der Rhön-Kliniken um 1/3 unter denen vergleichbarer Kliniken. Prozessoptimierung und Investitionen ermöglichen die Realisierung von Effektivitätsgewinnen. Es ist nicht die Frage, ob Gewinn entsteht, sondern, wofür der Gewinn verwendet wird: Zur Reinvestition oder ob er einfach entnommen wird. Der Effizienzvorsprung der Rhönkliniken ist so groß, dass trotz unterdurchschnittlicher Leistungsvergütung Investitionen aus den eigenen Ressourcen finanziert werden können. 
 

Geschichte der Rhönkliniken

Der Start der Rhönkliniken erfolgte 1974 in Bad Neustadt. Münch stand vor der Entscheidung, entweder ein gescheitertes Immobilienprojekt abzuwickeln oder es neu aufzustellen. Die Lösung bestand in der Umwandlung des Hochhauses mit 200 Appartements  in eine  psychosomatische Klinik. Neu war der Ansatz, sich auf eine Zielgruppe, Aussiedler, zu konzentrieren und insgesamt 20.000 Teilnehmer nicht nur zu behandeln, sondern sie gleichzeitig auszubilden. Daraus wurden neue Formen der Suchtbehandlung und der Schlaganfalltherapie entwickelt.
 
Die Idee der Flussstrukturen, bei denen die Patienten bei Behandlungsfortschritten in andere Abteilungen verlegt wurden, bei denen die Patienten zur Mitarbeit angehalten wurden, wurde dort geboren. 1984 erfolgte der Neubau einer Herz- und Gefäßklinik in Bad Neustadt ohne öffentliche Mittel. Das Projekt wurde von Anfang an kritisch begleitet mit der Begründung, Spitzenmedizin gehöre an eine Universitätsklinik. 
 

Flussprinzip

Wie ist das Flussprinzip definiert?
 
Es umfasst drei Behandlungsstufen:
 
•Low Care/Tagesklinik (gehfähig und orientiert)
•Intermediate Care (bettlägerig, pflegebedürftig und permanent überwachungspflichtig)
•Höchstintensiv (nicht selbständig atemfähig)
Wenn der Patient eine neue Stufe erreicht, wird er auf eine andere Station verlegt. 
 
Begründung: Klinikkosten sind vor allem begleitende Kosten, personelle und technische Vorhaltungen, die intensiv genutzt werden sollten. In Neubauten wird auf räumliche Anordnung miteinander verzahnter Abteilungen geachtet. Das Flussprinzip ermöglicht Kosteneinsparungen von 20-35 % gegenüber dem Branchendurchschnitt. 
 

Diagnose vor Therapie

Das Flussprinzip optimiert betriebsinterne Abläufe, aber nicht die Qualität und Rationalität des Gesamtsystems. Eine der großen Schwachstellen traditioneller Behandlung: Die Fehlbelegung durch unqualifizierte Aufnahme oder Überweisung. Daraus resultiert der Grundsatz “Diagnose vor Therapie”. Stereotype und schematische Diagnosen führen zu Fehldiagnosen und sind letztendlich Ressourcenverschleuderung.
 
Ansatzpunkte der Verbesserung des Systems

Diagnose vor Therapie

Kernidee: Aufnahme der Patienten entweder in ambulant-stationärer Grund- und Regelversorgung oder in Schwerpunkt- und Maximalversorgung.
 

Ambulant-stationäre Grundversorgung

Verbundversorgung aus Portalkliniken und MVZs.  Als Option: Umwandlung eines Kassenarztsitzes in Beteiligung an MVZ. (Bsp. Friedrichsroda und Waltershausen)
 
Kerngedanken: fachübergreifende, qualifizierte Diagnostik, Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Wartezeiten, Anbindung an örtliches Krankenhaus vermindert Wartezeiten noch zusätzlich. Bei großen Krankenhäusern wird das Diagnosezentrum aus den vorhandenen Ressourcen organisiert. Gegebenenfalls werden einzelne Randdisziplinen ergänzt. Teamstruktur und offene Zusammenarbeit der Leistungsträger sollen zur Grundlage der Zusammenarbeit werden. 
 

Betreuungsarzt

Der Betreuungsarzt ist ein wichtiges Element, um die Patienten “an die Hand zu nehmen” und durch das System zu begleiten. Der Betreuungsarzt ist umso wichtiger, je mehr der Rationalisierungsgrad der Klinik steigt. Arbeitsteilige Medizin darf auf die kompetente, menschlich-fachliche Klammer nicht verzichten. 
 

Ende der Krankenhausmanufaktur

Die “Schöpferische Zerstörung” Schumpeters war der Leitgedanke der Arbeit der Rhönkliniken. 
 
Es ging darum, alle Prozesse zu hinterfragen. Bewusst wurde auf öffentliche Zuschüsse für den Bau von Krankenhäusern verzichtet, um prozessoptimiert planen und bauen zu können. Das Modell der klinischen “Manufaktur”-Idee wurde durch systematische Industrialisierung abgelöst. 
 

Einige Stichworte zur Fehleranalyse: 

Fehlende Checklisten und fehlende Vereinheitlichung führen zu Improvisation mit erhöhtem Aufwand und höheren Risiken für den Behandlungserfolg (Vgl. Mortalitätsraten bei gleichen Eingriffen).
 
Derzeit sind die Prozesse um die ärztlichen “Künstlerhandwerker” anhand verschiedener Krankheitsbildern organisiert. Das System ist der Aufgabe nicht mehr gewachsen, hochwertige und bezahlbare Gesundheitsdienstleistungen flächendeckend zu erbringen. 
 
Im Krankenhaus der Zukunft werden aus Leistungsclustern Leistungsstraßen entwickelt, bei denen die einzelnen Disziplinen kooperieren und voneinander lernen können.
 

Ende des ärztlichen Berufsbildes

Das Berufsbild des Arztes genügt den künftigen Anforderungen nicht mehr. Die Flussorganisation führt dazu, dass “Schlechtleistungen” an Übergabepunkten identifiziert und korrigiert werden. Das Berufsbild der Ärzte wird vielfältiger. Ein Teil arbeitet am Patienten, ein Teil ist für die Prozessorganisation und die Abläufe “hinter den Kulissen” verantwortlich. 
 

Wie krankes Gesundheitssystem Wachstum verhindert

Die Grundsatzthese: Ein anders aufgestelltes Gesundheitssystem würde von sich aus Innovationen, neue und verbesserte Verfahren hervorbringen und neue Leistungen entwickeln. Sie wäre Motor einer exportorientierten Wirtschaft. Das Gesundheitswesen kann kein Wachstumstreiber sein, solange es ein quasi planwirtschaftlich bewirtschafteter Wirtschaftsbereich bleibt. Fortschritt wird erzeugt, indem Kunden vom Produkt überzeugt sind und deswegen dafür bezahlen. Wird ein Produkt massenhaft nachgefragt, sinken die Herstellungskosten. In Deutschland werden neue Verfahren und Innovationen derzeit oft erst übernommen, wenn sie in anderen Märkten (Bsp. USA) bereits etabliert sind. Als Beispiel wird auf drei Verfahren verwiesen: Ballondilatation, PET-Anlage, neues Spiral CT. 
 
Grundsätzlich gilt: In Deutschland werden Innovationen nur dann eingeführt, wenn es über andere Abrechnungsziffer oder über Fallpauschalen durch den Erbringer selbst finanziert wird. In Deutschland wird Medizin nicht teurer wegen der Innovationen, sondern weil noch immer alte Geräte genutzt und abgerechnet werden, auch wenn es keinen Sinn mehr macht. 
 
Auch die derzeitige Entscheidungslogik, neue Verfahren erst als “Forschungsanteil” an Universitätskliniken einzuführen und anschließend nach Urteil eines  zentralen Expertengremiums generell zuzulassen (oder, falls das Geld gerade knapp ist, eben nicht), ist nicht zweckmäßig. Wenn diese Struktur vor dem Hintergrund zunehmenden demographischen Wandels beibehalten wird, führt dies in eine Plan- oder Staatswirtschaft.
 

Überdehnter Solidargedanke

Das deutsche Solidarsystem ist in einem Umfeld sparsamer Nutzung ärztlicher Leistung entstanden. Ziel des Systems ist Breitenversorgung. Die meisten Menschen gehen aber davon aus, dass jede Spitzenleistung solidarisch finanziert werden muss. Die perspektivische Frage ist, wie sich das System weiter entwickelt, wenn es weiterhin von allen Beteiligten so ausgenutzt wird. 
 
Münch plädiert für ein einheitliches System der Vollversorgung, aber perspektivisch bedarf es mehr Geld im System. Es stellt sich die Frage, wie das System organisiert sein muss, damit mehr Geld tatsächlich zu mehr Leistung führt. 
 

DAS KONZEPT DER ASSEKURANTEN KRANKENVOLLVERSORGUNG (AKV)

Drei Kernelemente:
 
•Bundesweite Netzwerke
•Elektronische Patientenakte und -karte
•Neuartiges Versicherungsangebot

BUNDESWEITES NETZWERK

Kerngedanke: 
 
•Zusammenschluss von Kliniken zu einem bundesweit präsenten Anbieter von Gesundheitsleistungen für langfristig ambulante und stationäre Akutversorgung sowie Reha- und Pflegeleistungen. 
•Dreistufiges Versorgungsmodell: 
•MVZ
•Teleportalklinik
•Maximal-/Spezialklinik
Zielsetzung: 
 
•8-10 Prozent des Marktes, um Kostenvorteile realisieren zu können. 
•Flächendeckende Präsenz in maximal 1 Std. Erreichbarkeit mit dem Auto von jedem Punkt Deutschlands aus. 
•Kombination des Netzwerks mit einer ergänzenden Versicherungskomponente. Für einen geringen Zusatzbetrag garantiere Erbringung jeder möglichen Leistung, Recht auf Zweitmeinung, freie Arztwahl innerhalb des Verbundes und zusätzliche Serviceleistungen, darunter bisherige Wahlleistungen. 
Vorteil: 
 
•Primärimpuls führt zur Bildung konkurrierender Vollversorgungsnetzwerke.
Freie Wechselmöglichkeiten des Versicherten zwischen diesen Angeboten. 
 

Patientensteuerung

Heute liegen 60-75% der Patienten nicht in den für sie optimalen Häusern/Abteilungen. Ältere, weniger mobile Personen eher in Wohnortnähe, mobile und aufgeklärte Patienten in Einrichtungen der Maximalversorgung, also wohnortfern und  mit Tendenz zur universitären Überversorgung. Eine bessere Allokation der Patienten würde zu besseren Leistungen und einer besseren Nutzung der jeweiligen Ressourcen führen. 
 
Lösung: 
 
Qualifizierte Erstdiagnose durch Tele-Portalkliniken und medizinische Versorgungszentren.

Option: Umwandlung kleiner, wohnortnaher Kliniken in Teleportalkliniken oder MVZs. 

Konzept der Teleportalklinik

MVZ oder wohnortnahe Kleinkliniken der Grundversorgung werden über telematische Anbindung an Schwerpunktkliniken angebunden. Somit stehen vor Ort hochspezialisierte Diagnosekapazitäten zur Verfügung. 
 
Behandlung erfolgt dann je nach Diagnose/Schweregrad der Erkrankung.
 
Überschlagsmäßige Größenordnung: Jeder Schwerpunktklinik wird ein Einzugsbereich von 600.000 Patienten des Schweregrades größer als 1,5 zugeordnet. Ihr wären 10 Portalkliniken zugeordnet. 
 
Steigerung der Produktivität um ca. 20 Prozent, zusätzlicher Qualitätsgewinn. 
 
Neue Ausprägungen des Arztberufes
Risiko “großer” Gesundheitsdienstleister: Einkommensmaximierung durch Leistungsverweigerung. Deswegen sind mächtige Patientenschutzorganisationen notwendig, die von ärztlichen Spezialisten unterstützt werden. 
 
Auch “im System” wird sich der Arztberuf weiter in seiner Tätigkeit (nicht nur in der Ausbildungsrichtung) differenzieren. 

Neue Berufsausprägungen

  • Betreuungsärzte
  • Ärztliche Betriebsleiter
“Betreuungsärzte” werden zu Anwälten der Patienten gegenüber dem “System” Klinik. 
 
Ärztliche Betriebsleiter kümmern sich um die organisatorische/technologische/betriebliche Leitung.
 
Die Rolle der niedergelassenen Ärzte wird sich verändern. Münch erwartet, dass niedergelassene Ärzte in enger Anbindung an Klinikkonzerne arbeiten. Statt “Zulieferer” der Krankenkassen werden sie Teil eines Netzwerks, das kundennah arbeiten kann. 
 

Elektronische Patientenakte

Elemente
  • Zugriffsmöglichkeit der Ärzte auf die gesamte Krankengeschichte
  • Zusammenführung auf einer einheitlichen Plattform
  • Autorisierung der Anfragen notwendig
  • Patient bleibt Herr seiner Daten
  • Anonymisierung der Daten im System
Rhön-Kliniken praktizieren bereits heute eine Kooperation untereinander und mit niedergelassenen Ärzten.
 
Folge: Die Rolle der Ärzte verändert sich.
 

Die Versicherungskomponente

Krankenhäuser und Krankenversicherungen sollten in einem gut funktionierenden Gesundheitssystem etwa gleich stark sein. Die Erfahrungen mit HMO in den USA zeigen, dass eine zu enge Verknüpfung zu unguten Entwicklungen führt. 
 
AKV-Konzept basiert darauf, dass Ärzte ausreichend autonom sein müssen und Patienten in ihrer Rolle als nachfragende Kunden gestärkt werden. 
 
Die Versicherungskomponente ist wie folgt konzipiert: 
  • Ziel sind zahlbare Prämien für Jedermann
  • Dafür erhält der Versicherte volle, uneingeschränkte und nicht rationierte und priorisierte Leistung. 
  • Die Versicherten bleiben bei ihrer bisherigen GKV versichert. 
  • Der Versicherte schließt jedoch eine Zusatzversicherung mit dem Netzwerk ab. 

Die Leistungen dieser Zusatzprämie

  • Inanspruchnahme der Netzwerk-Wahlleistungen in einem der Netzwerk-Krankenhäuser,
  • Bereitschaft, sich über die Art der Behandlung mit dem Krankenhaus/den behandelnden Ärzten auseinander zu setzen, 
  • im Krankheitsfall selbst eine zusätzliche, sozial gestaffelte Selbstbeteiligung zu entrichten
(Eine einkommensabhängige Selbstbeteiligung müsste allerdings dann für alle Versicherten verpflichtend sein). 
Kostenschätzung: Ca. 50% der bisherigen Zusatz-PKV-Prämie.
 
Der Versicherte hat die Möglichkeit, zu einem anderen Versorgungsnetzwerk zu wechseln, damit der Wettbewerbsdruck erhalten bleibt.
 
Der Staat könnte sich dann auf die Rolle des Wächters und Regulierers zurückziehen. Er sollte seine Rollenvermischung aufgeben und künftig keine Krankenhäuser mehr betreiben. Bei einer vollständigen Privatisierung des Gesundheitsmarktes könnte sich der Staat auf die Steuerung der Prozesse und die Schiedsrichterfunktion konzentrieren. Themen wären u.a. datenschutzrechtlicher Schutz der Patientenakte, kartellrechtliche Kontrolle der Netzwerke.
 
15.9.2014

Nikolaus

Frühaufsteher. Politischer Beobachter aus Leidenschaft. Das Bessere in der Welt entsteht nur, wenn man und frau sich neues zu denken traut.

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